DEPRESSÃO

DEPRESSÃO PODE AFETAR MULHERES COM O TDAH

Gostaria de lembrar aos nossos leitores que o TDAH ou Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é uma condição freqüente, crônica e que pode levar a sérios comprometimentos na vida da pessoa que sofre desse transtorno. O TDAH pode cursar sozinho, em sua forma pura, mas as pesquisas científicas e a prática clínica nos mostram que em 70 a 80% dos casos o TDAH cursa ao lado de outras condições psiquiátricas, em geral uma ou duas. Doenças que se manifestam no mesmo período de tempo são chamadas de comorbidades e precisam ser detectadas e tratadas individualmente por profissionais especializados em Saúde Mental da Infância e Adolescência.

A presença de comorbidade(s) geralmente dificulta o diagnóstico podendo confundir o profissional menos experiente e normalmente sugere quadros de maior gravidade. Uma das comorbidades freqüentemente encontradas no TDAH em adultos, adolescentes e crianças é o Transtorno Depressivo Maior (TDM) ou Depressão e é dela que vamos falar nesse artigo. É de suma importância conhecermos bem todos os sinais e sintomas da Depressão para podermos fazer um diagnóstico e tratamento acurados. Os Transtornos Depressivos ou “depressão”, sempre me deixou intrigada, especialmente em crianças e adolescentes. Trabalhar com crianças e jovens emocionalmente comprometidos é um desafio para o médico examinador e por isso mesmo pode ser vivenciado tanto como algo super gratificante como frustrante ou até mesmo fascinante ou confuso. Não é novidade que a doença mental costuma ser sentida como um grande fardo para a família e para todos os que convivem com o seu portador, seja ele criança ou adolescente ou adulto. As maneiras com que cada família vai reagir podem ser as mais variadas. Usualmente, o que observamos, é a família tentar negar o problema e achar que tudo vai ficar bem. Ao longo de um tempo, as expectativas vão se multiplicando e a rejeição ao problema torna a vida diária insuportável. É comum vermos os pais se sentindo muito-culpados ou tentando culpar o cônjuge pelos transtornos que a doença traz. Muitos, numa atitude desesperada, enchem-se de expectativas irreais e exageradas para com os filhos, querendo que eles se transformem no oposto, a custa de muitas brigas, mágoas e ressentimentos. Após um certo tempo, vemos que os pais, sentindo-se exaustos, incompetentes, frustrados e decepcionados, acabam por se tornarem hostis à criança, sentindo-se agredidos por eles e nesse momento irrompe um clima quase insustentável na família, onde a incidência de separações desses pais aumenta muito, assim como a pressão que e feita sobre a criança, que a essa altura já incorporou uma falsa autoimagem negativa, com sentimentos de insuficiência, fracasso global, rejeição, incompreensão, tristeza e desesperança, sentimentos esses, significativos. Usualmente, é nesse momento, onde a dinâmica familiar encontra-se desestruturada e caótica, que pode advir um transtorno depressivo – que pode se manifestar de modos distintos, seja com o quadro clássico de humor deprimido, retardo psicomotor, sentimentos de tristeza profunda, desalento, desamparo, morte e etc., ou seja como sintomas de irritabilidade, mau humor, agitação, agressividade, falta de energia, etc. e que muitas vezes se sobrepõem aos sintomas do TDAH.

Nesse artigo abordaremos a DEPRESSÃO (TRANSTORNO DEPRESSIVO), em virtude da alta freqüência com que a comorbidade Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade-Depressão é observada na prática diária.
A Depressão é um distúrbio tão grave, tão incapacitante, tão devastador e ao mesmo tempo tão ignorado por médicos, familiares e até mesmo pelos próprios portadores. Mas é fato que transtornos que se caracterizam por serem internalizantes, ou seja, “silenciosos” e que portanto não incomodam as pessoas, têm muito mais chance de serem passadas “ao largo”, isto é, distante dos olhos dos profissionais clínicos e mesmo os de saúde mental. Incrível, pois a Depressão é uma condição neurobiológica grave, deletéria e altamente prevalente na população geral. Segundo estudo epidemiológico feito no Brasil, sua prevalência ficou em 15,5% da população. Se formos fazer uma média de prevalência no mundo, a depressão atinge aproximadamente uma a cada dez pessoas, acometendo mais de 340 milhões de indivíduos. Levantamento feito pela OMS, Organização Mundial de Saúde, mostrou prevalência ao longo da vida de 16,8% para depressão, 4,3% para distimia e 1,5% para transtorno bipolar. Mulheres apresentam um risco duas vezes maior que os homens de apresentar um transtorno depressivo. O problema se caracteriza por altos graus de autodepreciacão, culpa, auto-estima e autoconfiança baixas, apatia, falta de prazer nas atividades de um modo geral, alterações do apetite e do sono, sentimento de desamparo e desesperança, solidão, entre outros, levando a altas taxas de suicídio ao ano. Para não falar na redução da performance profissional, da decadência laborativa, do absenteísmo, entre outros, fazendo da depressão um dos mais devastadores transtornos de saúde pública do mundo, com a qualidade de vida seguindo uma espiral decrescente ao longo da vida. A pessoa deprimida pode ficar inquieta, impaciente, intolerante, desatenta e desconcentrada, denotando claros prejuízos cognitivos. E é nessa hora que o profissional precisa ser experiente, para fazer o diagnóstico diferencial com o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ou TDAH. É fundamental que o profissional seja experiente no assunto pois muitas outras doenças podem ser reflexos da depressão e normalmente costumam ser interpretadas como “tristeza”. Lembrar também que a Depressão se manifesta por sintomas emocionais e físicos e gera, ao longo de um tempo, uma exaustão física e mental, fragilizando o nosso sistema imunológico, fazendo com que outras patologias possam se instalar no nosso organismo. Daí ser tão importante o profissional saber distinguir entre doença primária e comorbidade. É lamentável que nos dias de hoje, muitos pacientes deprimidos passem por serviços de saúde primária e saiam sem diagnóstico. A tonalidade do transtorno é sorrateira, podendo evoluir por anos camuflada em outros sintomas como fibromialgia, dores no corpo, asma, gastrite e outras doenças somáticas. Hoje em dia vemos profissionais das mais diversas especialidades tratando as depressões mais “típicas”, muito embora deixando passar desapercebidamente os casos leves, pela falta do hábito do médico na abordagem de sintomas emocionais. E o paciente deprimido, quer seja por esquecimento, apatia ou anergia, também não comente sobre o seu estado emocional e a situação vai piorando gradativamente. nos dias de hoje, muitos pacientes deprimidos passem por servicos ias se instalem no nosso organismo. Falta, ainda, na maioria das faculdades de medicina, o ensinamento dentro das especialidades clínicas do embasamento suficiente em psiquiatria para profissionais que não se especializam na área. E mesmo dentro da própria população a “depressão” ainda é vista como uma fraqueza, uma fase temporária, falta de esforço e de força de vontade, entre outros, e não como uma condição clínica real. Ao contrário de uma enfermidade clínica, a depressão afeta no paciente o sentido de si mesmo. Isso provoca medo e insegurança. O próprio paciente reluta em informar seus sintomas ao médico", por medo de estar “ficando louco”. Reduzir todo o desagravo gerado pela depressão requer tempo e mudança, até mesmo mudanças de ordem cultural. É preciso entender e saber reconhecê-la em seus mais diversos graus. A depressão não é uma doença da alma. É um transtorno mental de ordem neurogenética e neuroquímica.

QUADRO CLÍNICO / SINTOMATOLOGIA –

1- ALTERAÇÕES NA AFETIVIDADE –

1- humor deprimido ou irritabilidade, desproporcionais ao estímulo - anedonia (falta de prazer geral), antecipação do desprazer - apatia, abulia - desinteresse, desmotivação - sentimentos de cunho negativo, diminuição da auto-estima e autoconfiança, tristeza, “vazio”, auto-recriminação, autocomiseração, culpa, insegurança, etc. - falta de vontade, falta de iniciativa, disfunção executiva.

2- ALTERAÇÕES NA PSICOMOTRICIDADE – - retardo psicomotor, falta de energia - preguiça ou cansaço extremo - lentificação do discurso e do pensamento - indecisão - queixas de falta de memória - agitação, predomínio de tensão - falta de vontade e de iniciativa

3- ALTERAÇÕES NAS FUNÇÕES COGNITIVAS –

1- tríade depressiva negativa (avaliações negativas acerca de si mesmo, do mundo e do futuro)

2- temas recorrentes como ruminacões, privação, perda, morte, desamparo, doença, ruína financeira, aumento desproporcional das preocupações

3- delírios congruentes com o humor envolvendo saúde, moral, relacionamentos e finanças, ou incongruentes com o humor, tipo persecutório.

4- SINAIS E SINTOMAS VEGETATIVOS – - aumento ou diminuição do apetite - diminuição da libido - dores, sintomas físicos difusos - desregulação circadiana da temperatura corporal, do ciclo sono-vigília e da secreção de cortisol (Diagnósticos & Tratamentos, Dóris H. Moreno, 2006).

2 - DIAGNÓSTICO –

1- ANAMNESE – Devemos pesquisar vários aspectos, como a idade de início do primeiro episódio, as características clínicas de cada episódio, a intensidade de cada episódio, os riscos para o paciente (risco de vida, da perda de empregos, de separação, potencial suicida), duração de cada episódio, natureza dos sintomas, padrão de recorrências, comorbidade com abuso de álcool e drogas ou outras substancias psicoativas, comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, antecedentes pessoais e familiares sugestivos de bipolaridade e antecedentes pessoais de doenças médico-sistêmicas.

2- EXAME PSÍQUICO –

1) aparência geral – vai depender muito da gravidade da depressão. Nos quadros graves, o paciente pode estar absorto, olhar para o vazio, sem brilho, podendo apresentar o sinal da testa franzida – sinal do ômega melancólico. Postura cansada, curvada, cabeça tendendo ao lado ou abaixo. Geralmente a pessoa deprimida vem trazida por um familiar, vestes próprias por vezes em desalinho, denotando total falta de vaidade e cuidados de higiene pessoal nos casos mais sérios. Na depressão agitada e ansiosa, a pessoa fica inquieta, passando um clima aflitivo de angústia, agonia e apreensão. Esfrega as mãos, os cabelos e pode não exibir necessariamente uma aparência depressiva típica. Por isso é tão importante o profissional ser um especialista em transtornos de humor, pois muitos casos de depressão ansiosa não recebem diagnóstico e tratamento corretos.

2) cognição e percepção – como já vimos, a depressão cursa com lentificação psíquica, com comprometimento da atenção, memória e do curso do pensamento. Como a concentração e atenção para leitura, fazer um relatório ou escrever um texto ou ver TV ficam prejudicados, tomar cuidado para não confundir com o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ou TDAH, pois para um profissional não avisado, os sintomas podem se parecer muito e se confundirem. O raciocínio fica mais lento bem como o tempo de latência de respostas. Essas, podem ser evasivas ou lacônicas. As idéias podem chegar a deliróides, de cunho persecutório, ruína, miséria, etc. as idéias de suicídio devem ser investigadas diretamente, sem rodeios, isso alivia o paciente e reforça o vínculo. Atividades mais complexas ficam prejudicadas, dando lugar a uma Disfunção Executiva, com comprometimento em tarefas que exijam organização e planejamento, prejudicando as atividades da vida diária e laborativa. Delírios podem estar presentes, congruentes ou não com o humor. Entre os primeiros, citamos os de ruína, falência financeira, hipocondríaco, e entre os não congruentes, temos os de auto-referência e os persecutórios. Ilusões visuais tipo catatímicas (olhar uma árvore e ver uma pessoa, por exemplo), visuais e auditivas e as alucinações geralmente auditivas (geralmente de cunho depressivo ou acusatório). Quanto pior o grau da depressão, pior fica a noção de morbidade bem como a capacidade de julgamento e crítica.

3) humor e afeto – o humor fica polarizado para depressão, podendo predominar tristeza, apatia ou irritabilidade. A pessoa pode chorar muito ou não conseguir chorar. Ele sempre fica hipersensível aos estímulos, ressentindo-se e magoando-se com mais facilidade. Uns ficam incapazes de se emocionar e dizem estar com “sentimento de falta de sentimentos”. Já a afetividade refere-se a sentimentos de angustia, ansiedade, auto-estima baixa, medo ou temor irracional e difuso, desânimo, insegurança, inadequação, inutilidade, incompetência, vazio, indiferença e desinteresse. O humor pode oscilar durante o mesmo dia. A incapacidade de sentir prazer ou anedonia pode estar parcial ou global, até mesmo para coisas que gostava anteriormente, hobbies, etc., ficando tudo cinza, chato e sem graça.

4) comportamento e psicomotricidade – ocorre lentificação psicomotora, com redução dos movimentos espontâneos, aumento da latência de resposta e hipomimia (redução do brilho e expressividade facial), com anergia e queda na produção física e intelectual. A abulia (comprometimento da volição) e a falta de iniciativa e de tomada de decisões interfere de modo global no dia-a-dia do indivíduo, que fica “amarrado” para resolver compromissos no trabalho, em casa e na vida pessoal, de modo global. Graus extremos de lentificação psicomotora são chamados de estupor depressivo, um quadro grave onde a pessoa fica imóvel, em mutismo, não se alimenta, e que precisa de tratamento urgente com ECT, eletroconvulsoterapia, que é uma solução inócua e imediatamente eficaz para os casos de estupor.

3 – EXAME FÍSICO E EXAMES COMPLEMENTARES O exame clínico do paciente segue a rotina da prática médica. Os exames laboratoriais comumente usados na depressão, para a avaliação de outros possíveis transtornos (diagnóstico diferencial) incluem: hemograma completo, exame de função renal (uréia e creatinina), hepatograma completo (AST, ALT, gama-GT, amilase, bilirrubinas), exames de função tireoidiana (T3, T4, T4 livre, TSH, anticorpos antitireoidianos como os anticorpos antitireoglobulina (anti-TIREO), antitireoperoxidase (anti-TPO), anti-receptor do TSH (Trab) e anticorpos antimicrossomais (AAM), glicemia, dosagem sérica de eletrólitos (Na/K, Ca, Mg), reação sorológica para sífilis,
RX de tórax Eletrocardiograma Caso haja necessidade de investigação mais detalhada, recomenda-se a solicitação de um eletroencefalograma, uma TC (tomografia computadorizada) ou RMN (ressonância magnética nuclear) de cabeça, urinocultura, clearance de creatinina, sorologia para HIV e dosagem sérica e urinária de substâncias psicoativas.

4 – SUBTIPOS DE DEPRESSÃO
1 – LUTO – é um sentimento normal, compreensível e que faz parte da nossa vida. Dizemos que um luto normal pode levar até um ano. Depois, torna-se patológico, demandando intervenção psicológica e farmacológica, pois em 5% dos casos o quadro pode evoluir para um transtorno depressivo.

2 – DISTIMIA – é um quadro mais leve e crônico. As alterações do humor estão presentes na maior parte dos dias, todos os dias, por no mínimo 2 anos e não preenchem critérios para um episódio depressivo ou transtorno depressivo recorrente, tanto pela gravidade e duração dos sintomas. Pode haver oscilações do humor mas a prevalência é de um estado de cansaço e desânimo na maior parte do tempo. Os distímicos geralmente se mostram excessivamente preocupados e com sentimento persistente de inadequação diante da vida, mas não costumam ter alterações na libido, apetite e na parte psicomotora. Podem somatizar, e costumam queixar-se de letargia, inércia, anedonia (falta de prazer nas coisas) e piora matinal. 25% a 50% dos adultos distímicos podem apresentar latência do sono REM diminuída, maior densidade de sono REM, sono de ondas lentas reduzido e prejuízo na continuidade do sono. Na maior parte dos casos, a distimia se inicia na adolescência ou no princípio da idade adulta. Mais de 90% dos distímicos evoluem para um episódio de transtorno depressivo maior, o que corresponde a um prognóstico desfavorável e com menor probabilidade de remissão completa dos sintomas depressivos e uma maior tendência à resistência aos tratamentos.

3 – DEPRESSÃO MELANCÓLICA – ou endógena (termo não usado mais) caracteriza-se pelo predomínio de sintomas somáticos, vitais ou biológicos, como a perda de interesse ou prazer em atividades que antes gostava, piora matinal, falta de reatividade do humor, retardo psicomotor, perda importante do apetite e perda de peso. Recentemente, o retardo psicomotor foi o sintoma caracterizado como “marcador” da melancolia, sendo um achado necessário e suficiente para o seu diagnóstico.

4 – DEPRESSÃO ATÍPICA – apresenta uma inversão dos sintomas somáticos como aumento de apetite e ou ganho de peso, dificuldade para conciliar o sono, hipersônia maior que 10hs/d ou 2hs a mais do que quando não deprimido, sensação de corpo pesado ou “paralisia de chumbo”, sensibilidade exacerbada à rejeição interpessoal e reatividade do humor nos diversos ambientes. Estudos mostram que pacientes com depressão atípica evoluem mais freqüentemente para Bipolares tipo II e têm história familiar de bipolaridade.

5 – DEPRESSÃO SAZONAL – inicia-se recorrentemente no outono/inverno com remissão na primavera, sendo incomum no verão. Esses episódios devem repetir-se por 2 anos consecutivamente sem episódios não-sazonais durante esse período. A depressão sazonal pode cursar nos padrões de um transtorno depressivo maior, transtorno bipolar tipos I ou II ou transtorno depressivo recorrente. Observar se há estreita correlação temporal entre o início dos episódios e a estação do ano, outono/inverno. A prevalência é maior entre jovens que vivem em maiores latitudes. Os sintomas mais comuns são letargia, diminuição de atividade, isolamento social, diminuição da libido, hipersônia, aumento do apetite, “fissura” por carbohidratos e ganho de peso. Alguns portadores podem sentir-se com mais energia na primavera, ficando mais ativos e sociáveis e com aumento libido, menos necessidade de sono, redução do apetite e perda de peso. Assim, esses tipos de quadros sugerem episódios hipomaníacos e portanto poderiam ser classificados como bipolares tipo II.

6 – DEPRESSÃO PSICÓTICA – é um quadro grave, com a presença de delírios e alucinações. Os delírios podem ser congruentes com o humor, por exemplo, idéias de ruína, pecado, doença sem cura, pobreza, desastres e outros. As alucinações auditivas são geralmente acusatórias e depreciativas e as alucinações olfativas ocorrem como um odor putrefato. 14 a 25% das depressões são depressões psicóticas. É mais comum em mulheres.