Sempre que estivermos atendendo uma criança, temos que prestar atenção a múltiplos fatores, dentre eles como é a dinâmica familiar da família, como a criança “é vista” dentro de sua família, como ela está inserida na escola e nos seus relacionamentos com os colegas, sua sociabilidade em geral, seus interesses e como ela utiliza o seu tempo. Uma anamnese muito detalhada dos pais e irmãos é – a meu ver – o primeiro “ponto-chave” para um tratamento infantil eficaz, pois como sabemos, muitas vezes não adianta tanto tratar a criança sem oferecer suporte, conhecimento, psicoeducação a esses pais, ensinando a eles como lidar com a criança e com os sintomas que ela apresenta, sendo portanto ideal um bom vínculo com a família e saber também do seu histórico de saúde. Vou ilustrar o que acabei de dizer através de um adolescente que eu atendi.
“... Bernardo, 12 anos, foi atendido por mim pela primeira vez. Eu já havia atendido na sessão anterior o pai e a mãe de Bernardo, sozinhos. Os pais eram separados e cada um tinha uma visão diferente do filho. A mãe repetia que o pai pouco via o filho, por isso não sabia de nada dele. Na história de Bernardo, um evento estressor grave havia ocorrido há alguns anos, que foi a morte de seu irmão mais velho, na época, com 14 anos, fruto de um acidente. Após isso, Bernardo passou a ficar mais agressivo, mais revoltado e seu rendimento escolar caiu expressivamente. Sua mãe estava preocupada, pois Bernardo já tinha sido levado a outros profissionais e estava sendo medicado com quatro medicamentos em doses altas para a idade dele, segundo palavras da mãe, ao ler o conteúdo da bula dos medicamentos. Ao término da consulta com os pais eu forneci questionários específicos para serem preenchidos por pais/familiares e pelos professores do Bernardo. Na segunda consulta, agora com o Bernardo e seus pais, vi que mãe e filho eram mutuamente hostis e agressivos. Bernardo mostrava-se bastante irritado. O pai não encontrou espaço para suas colocações, pois a mãe o interrompia sempre. Em menos de 10 minutos Bernardo sofreu reprimendas e inúmeras críticas por parte da mãe, e revidou-as, todas. Pedi para os pais saírem para que eu pudesse conversar a sós com o Bernardo. Após um momento inicial onde ele foi hostil comigo, ficou calmo e educado, pois percebeu que eu estava ali não querendo criticá-lo ou julgá-lo, simplesmente queria entender o que estava ocorrendo e tentar ajudar. Bernardo me contou muitas coisas, ficando evidente que ele se sentia rejeitado pela mãe, que ele não gostava de sua aparência e que havia engordado muito. Seus olhos ficaram “marejados”, mas logo ele se recompôs dizendo que homem não chora, isso é pra maricas. Disse que tenta agradar a mãe de todas as formas, mas que ela nunca fica satisteita, que sempre quer mais e mais dele. “Eu nunca dou uma a dentro com a minha mãe”... disse ele. Ficou claro também, toda a sua raiva e revolta em relação a várias coisas. Ele se sentia obrigado a tomar todos aqueles medicamentos, sem saber para quê eram, ele não havia sentido nenhuma melhora, ao contrário, e que ele sabia que o que ele tinha que melhorar dependia de sua força de vontade e não dos remédios. Disse que tomava os remédios passivamente para não desagradar a mãe. Enfim, muito mais foi debatido e ao final daquela consulta ele se mostrou muito motivado para voltar ao consultório uma vez na semana para traçarmos um plano de tratamento para ele e para os seus pais. Ficou claro para ele que ele fazia tudo que a mãe mandava, pelo simples fato da mãe mandar, porque ele tinha medo de magoar a mãe, etc., “engolindo tudo aquilo sem digerir e sem processar”, apesar de sentir muita raiva da vida ter que ser assim, conforme ele me disse.
Muitas coisas ficaram mais claras depois de ter ouvido o Bernardo. Fica evidente a importância de dar apoio e orientação aos pais, principalmente à mãe, que certamente precisa ser orientada a como lidar com o filho. Por outro lado, vemos como a comunicação dessa família está “truncada” e como esse jovem está “sofrendo calado para não perder a mãe” (lembrar que ele perdeu seu irmão há pouco tempo). Poder ver que Bernardo está somatizando muitas emoções, que ele “implode” toda a raiva que ele não tem coragem de falar e não sabe como fazer de outro modo. Fica nítido que temos que esclarecer até que ponto o medicamento é importante pra ele naquele momento e se for, esclarecer e falar da importância dele se tratar e tentar obter o seu consentimento e entendimento para que ele possa se tratar sem revolta, ao contrário, com satisfação e acreditando no tratamento."
É muito importante a divulgação para a sociedade das diferenças entre o tratamento da saúde mental do adulto e o da criança. Ainda é um mito muito comum as pessoas acharem que criança não fica deprimida, não sofre e que não tem preocupações. Ainda fica muito presente a idéia da preguiça, do comodismo, da burrice ou da falta doença força de vontade. É só pensarmos no TDAH para vermos como essa situação é comum. O tratamento da criança é fundamentalmente multidisciplicar. Não raro, quase sempre, precisamos de pelo menos três profissionais especialistas em tratar crianças. Por exemplo, no caso acima, é fundamental a integração do psiquiatra infantil com o psicoterapeuta infantil e o terapeuta de família. Quando tratamos crianças e adolescentes com transtornos sérios de aprendizagem, retardo mental e crianças com transtornos do espectro autista, vamos precisar também da fonoaudióloga e da psicopedagoga além do restante da equipe descrita acima. Para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade com presença de comorbidades, lembrar sempre de tratar primeiro as comorbidades. Sempre temos que manter o contato com a escola, pois muito freqüentemente vamos precisar juntar todas as visões da criança, através de todos aqueles que lidarem com ela, de algum modo. Não podemos esquecer que criança não é um adulto em miniatura, como muitos pensam.
Só após algumas consultas com os pais, a própria criança e com a escola é que podemos traçar um plano de tratamento para aquela criança. Quando medicamentos forem necessários, serão prescritos e certamente serão de grande valia para a criança e até para a família, que fica mais aliviada vendo que o filho/a está mais calmo/a, concentrado/a, menos agressivo/a, menos deprimido/a ou ansioso/a e por aí vai. Muitos casos são de natureza biológica, familiar, genética e nesses casos, muito comumente precisamos prescrever medicamentos controlados para a criança. E eles são muito bons e eficazes. Sempre dentro do tratamento em equipe. Um profissional sozinho não trata uma criança, só em casos específicos e iniciais, sem comorbidades. Segundo o Dr. Joel Rennó Jr, Doutor em Psiquiatria pela USP, não podemos nos esquecer que antes de medicar uma criança devemos ter em mente que o jeito dela sentir, entender e expressar-se difere do adulto. Portanto, o conhecimento sobre sua maturidade e desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC), assim como sobre suas experiências acumuladas ao longo da vida é essencial na determinação da necessidade de tratamento farmacológico. Em relação ao uso de antidepressivos na infância, ele diz que crianças diferem dos adultos tanto do ponto de vista neuropsicológico, quanto em relação à absorção, excreção e metabolização dos antidepressivos. Tradicionalmente, os antidepressivos mais comumente utilizados em crianças e adolescentes se restringem aos antidepressivos tricíclicos, aos serotoninérgicos (que atuam sobre o neurotransmissor serotonina) e mais recentemente a bupropiona (que atua também sobre o neurotransmissor dopamina). Os sistemas de neurotransmissores como a noradrenalina e dopamina só estão inteiramente desenvolvidos no final da adolescência. Já o sistema do neurotransmissor serotonina amadurece mais cedo. Esses dados sugerem que as crianças podem responder melhor aos antidepressivos serotoninérgicos (fluoxetina, sertralina, citalopram).
Felizmente, as pesquisas em neurogenética, neuroimagem e neuropsicologia têm avançado muito nos últimos anos e estão mudando dramaticamamente o modo de nós entendermos os transtornos mentais na infância e adolescência.
“... Bernardo, 12 anos, foi atendido por mim pela primeira vez. Eu já havia atendido na sessão anterior o pai e a mãe de Bernardo, sozinhos. Os pais eram separados e cada um tinha uma visão diferente do filho. A mãe repetia que o pai pouco via o filho, por isso não sabia de nada dele. Na história de Bernardo, um evento estressor grave havia ocorrido há alguns anos, que foi a morte de seu irmão mais velho, na época, com 14 anos, fruto de um acidente. Após isso, Bernardo passou a ficar mais agressivo, mais revoltado e seu rendimento escolar caiu expressivamente. Sua mãe estava preocupada, pois Bernardo já tinha sido levado a outros profissionais e estava sendo medicado com quatro medicamentos em doses altas para a idade dele, segundo palavras da mãe, ao ler o conteúdo da bula dos medicamentos. Ao término da consulta com os pais eu forneci questionários específicos para serem preenchidos por pais/familiares e pelos professores do Bernardo. Na segunda consulta, agora com o Bernardo e seus pais, vi que mãe e filho eram mutuamente hostis e agressivos. Bernardo mostrava-se bastante irritado. O pai não encontrou espaço para suas colocações, pois a mãe o interrompia sempre. Em menos de 10 minutos Bernardo sofreu reprimendas e inúmeras críticas por parte da mãe, e revidou-as, todas. Pedi para os pais saírem para que eu pudesse conversar a sós com o Bernardo. Após um momento inicial onde ele foi hostil comigo, ficou calmo e educado, pois percebeu que eu estava ali não querendo criticá-lo ou julgá-lo, simplesmente queria entender o que estava ocorrendo e tentar ajudar. Bernardo me contou muitas coisas, ficando evidente que ele se sentia rejeitado pela mãe, que ele não gostava de sua aparência e que havia engordado muito. Seus olhos ficaram “marejados”, mas logo ele se recompôs dizendo que homem não chora, isso é pra maricas. Disse que tenta agradar a mãe de todas as formas, mas que ela nunca fica satisteita, que sempre quer mais e mais dele. “Eu nunca dou uma a dentro com a minha mãe”... disse ele. Ficou claro também, toda a sua raiva e revolta em relação a várias coisas. Ele se sentia obrigado a tomar todos aqueles medicamentos, sem saber para quê eram, ele não havia sentido nenhuma melhora, ao contrário, e que ele sabia que o que ele tinha que melhorar dependia de sua força de vontade e não dos remédios. Disse que tomava os remédios passivamente para não desagradar a mãe. Enfim, muito mais foi debatido e ao final daquela consulta ele se mostrou muito motivado para voltar ao consultório uma vez na semana para traçarmos um plano de tratamento para ele e para os seus pais. Ficou claro para ele que ele fazia tudo que a mãe mandava, pelo simples fato da mãe mandar, porque ele tinha medo de magoar a mãe, etc., “engolindo tudo aquilo sem digerir e sem processar”, apesar de sentir muita raiva da vida ter que ser assim, conforme ele me disse.
Muitas coisas ficaram mais claras depois de ter ouvido o Bernardo. Fica evidente a importância de dar apoio e orientação aos pais, principalmente à mãe, que certamente precisa ser orientada a como lidar com o filho. Por outro lado, vemos como a comunicação dessa família está “truncada” e como esse jovem está “sofrendo calado para não perder a mãe” (lembrar que ele perdeu seu irmão há pouco tempo). Poder ver que Bernardo está somatizando muitas emoções, que ele “implode” toda a raiva que ele não tem coragem de falar e não sabe como fazer de outro modo. Fica nítido que temos que esclarecer até que ponto o medicamento é importante pra ele naquele momento e se for, esclarecer e falar da importância dele se tratar e tentar obter o seu consentimento e entendimento para que ele possa se tratar sem revolta, ao contrário, com satisfação e acreditando no tratamento."
É muito importante a divulgação para a sociedade das diferenças entre o tratamento da saúde mental do adulto e o da criança. Ainda é um mito muito comum as pessoas acharem que criança não fica deprimida, não sofre e que não tem preocupações. Ainda fica muito presente a idéia da preguiça, do comodismo, da burrice ou da falta doença força de vontade. É só pensarmos no TDAH para vermos como essa situação é comum. O tratamento da criança é fundamentalmente multidisciplicar. Não raro, quase sempre, precisamos de pelo menos três profissionais especialistas em tratar crianças. Por exemplo, no caso acima, é fundamental a integração do psiquiatra infantil com o psicoterapeuta infantil e o terapeuta de família. Quando tratamos crianças e adolescentes com transtornos sérios de aprendizagem, retardo mental e crianças com transtornos do espectro autista, vamos precisar também da fonoaudióloga e da psicopedagoga além do restante da equipe descrita acima. Para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade com presença de comorbidades, lembrar sempre de tratar primeiro as comorbidades. Sempre temos que manter o contato com a escola, pois muito freqüentemente vamos precisar juntar todas as visões da criança, através de todos aqueles que lidarem com ela, de algum modo. Não podemos esquecer que criança não é um adulto em miniatura, como muitos pensam.
Só após algumas consultas com os pais, a própria criança e com a escola é que podemos traçar um plano de tratamento para aquela criança. Quando medicamentos forem necessários, serão prescritos e certamente serão de grande valia para a criança e até para a família, que fica mais aliviada vendo que o filho/a está mais calmo/a, concentrado/a, menos agressivo/a, menos deprimido/a ou ansioso/a e por aí vai. Muitos casos são de natureza biológica, familiar, genética e nesses casos, muito comumente precisamos prescrever medicamentos controlados para a criança. E eles são muito bons e eficazes. Sempre dentro do tratamento em equipe. Um profissional sozinho não trata uma criança, só em casos específicos e iniciais, sem comorbidades. Segundo o Dr. Joel Rennó Jr, Doutor em Psiquiatria pela USP, não podemos nos esquecer que antes de medicar uma criança devemos ter em mente que o jeito dela sentir, entender e expressar-se difere do adulto. Portanto, o conhecimento sobre sua maturidade e desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC), assim como sobre suas experiências acumuladas ao longo da vida é essencial na determinação da necessidade de tratamento farmacológico. Em relação ao uso de antidepressivos na infância, ele diz que crianças diferem dos adultos tanto do ponto de vista neuropsicológico, quanto em relação à absorção, excreção e metabolização dos antidepressivos. Tradicionalmente, os antidepressivos mais comumente utilizados em crianças e adolescentes se restringem aos antidepressivos tricíclicos, aos serotoninérgicos (que atuam sobre o neurotransmissor serotonina) e mais recentemente a bupropiona (que atua também sobre o neurotransmissor dopamina). Os sistemas de neurotransmissores como a noradrenalina e dopamina só estão inteiramente desenvolvidos no final da adolescência. Já o sistema do neurotransmissor serotonina amadurece mais cedo. Esses dados sugerem que as crianças podem responder melhor aos antidepressivos serotoninérgicos (fluoxetina, sertralina, citalopram).
Felizmente, as pesquisas em neurogenética, neuroimagem e neuropsicologia têm avançado muito nos últimos anos e estão mudando dramaticamamente o modo de nós entendermos os transtornos mentais na infância e adolescência.
