TDAH: MEU BEM, MEU MAL...

TDAH: quando não compreendido, um transtorno. 11/07/2007

Um artigo que traz a tona vários aspectos do TDAH

segundo diferentes pontos de vista de profissionais especializados.
Nos depoimentos de mães, pais e especialistas no assunto, as semelhanças são marcantes. Os portadores do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) são impulsivos, agitados, irrequietos, ansiosos e tão inteligentes e carinhosos quanto mal compreendidos e rejeitados – o que acontece porque, quando se trata de TDAH, falta informação e sobra preconceito.Com um ano e quatro meses de idade, em 1986, Fernando começou a andar. A partir daí, ficar parado tornou-se algo simplesmente impossível para ele. Um ano e dois meses depois, sua mãe, Mara Narciso - endocrinologista, acadêmica de jornalismo e autora do livro Segurando a hiperatividade - decidiu levá-lo a uma psicóloga. Por ser "acelerado" e "incapaz de sossegar um minuto que fosse", Fernando ficava sujeito a toda sorte de acidentes. "Machucava a toda hora, e demorou muitos anos para entender que buraco era buraco e que pular dentro dele como se não existisse o faria machucar. Corria na direção de uma escada como se não houvesse desníveis", relata Mara.Quando Fernando tinha quatro anos, sua mãe o levou a um neuropediatra em Belo Horizonte que definiu o que ele tinha como Disfunção Cerebral Mínima, problema que se caracterizava exatamente pela hiperatividade. O médico disse a Mara que Fernando era o "segundo caso mais grave" que ele já havia visto em 25 anos.Hoje, cerca de 3% das crianças e de 1% a 1,5% dos adultos de todo o mundo apresentam o TDAH, que também é conhecido como DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção) ou, em inglês, ADD, ADHD ou AD/HD. A incidência parece ser maior entre o sexo masculino, mas os especialistas consideram esse dado ainda em discussão. Essas informações foram reveladas pelo psiquiatra Mario Louzã Neto, coordenador do Projeto Déficit de Atenção e Hiperatividade no Adulto (PRODATH) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - Universidade de São Paulo, em entrevista divulgada neste site.Conforme explica a neurologista Lais Pires, a causa do TDAH está relacionada a uma predisposição genética - o que já foi comprovado através de estudos, inclusive com a análise comportamental de gêmeos univitelinos que viveram em ambientes separados e apresentaram, ambos, características de TDAH – e também a fatores ambientais: bebês prematuros podem ter uma chance maior de apresentar o Transtorno, que nesse caso estaria relacionado ao sofrimento ao nascer.A hiperatividade é apenas uma das três principais características associadas ao TDAH. As outras duas são a facilidade para se distrair e a impulsividade. Nas meninas, é mais comum a forma do TDAH em que predomina a desatenção: elas parecem tranqüilas, e na sala de aula muitas vezes se mostram quietas, sem perturbar o ambiente como os meninos. No entanto, essa aparente calma esconde um pensamento que voa e se distrai com ele mesmo, e a falta de aproveitamento escolar é refletida nas notas do boletim. Já nos meninos é mais comum a forma de TDAH que une a hiperatividade com a impulsividade, podendo ou não ser acompanhadas da tendência à distração. O aparecimento das três formas juntas configura a forma mista de TDAH.
A dopamina, estimulante que ajuda a fixar a atenção, está presente em menor quantidade no cérebro de quem apresenta o TDAH. Uma sensação de prazer é capaz de aumentar a produção e o aproveitamento da dopamina pelo cérebro – por isso quem tem TDAH, quando faz uma atividade de que gosta, é capaz de se concentrar melhor nela do que numa outra que não lhe é tão aprazível. Isso explica queixas constantes de pais com filhos agitadíssimos e com dificuldade para se concentrar nos estudos, mas que se saem bem no videogame: enquanto a tecnologia evolui a passos largos e os estímulos nesse sentido se tornam cada vez maiores às crianças, a escola permanece no mesmo formato e se torna pouco atraente em comparação com outros estímulos. Apesar de o nome do Transtorno ser constituído da expressão "déficit de atenção", a Dra. Lais destaca que na verdade os portadores do TDAH têm "excesso de atenção". "Eles não conseguem evitar que os estímulos competitivos entrem naquele momento em que eles têm que prestar atenção numa outra coisa; é como se fosse uma antena que estivesse captando interferências de outras", define. E não apenas fatores externos funcionam como estímulos: os próprios pensamentos também.O ambiente agitado que marca os dias de hoje, com a grande quantidade de estímulos que o constituem, é um fator que propicia a detecção da presença do TDAH num indivíduo. Dra. Lais destaca que, em outros tempos, os estímulos eram menos variados e as possibilidades de "perder o foco" eram também menores. Com isso, menos casos eram observados. Com o passar dos anos, cada vez mais casos de TDAH têm sido reconhecidos por pais, professores e especialistas.Diagnóstico requer cuidado; tratamento é indispensávelSegundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o consumo de metilfenidato -anfetamínico potente usado no controle do TDAH, por agir aumentando a dopamina no cérebro - passou de 23 kg em 2000 para 93 kg em 2003, no Brasil. é comum crianças com TDAH tomarem remédio com esse princípio ativo para, entre outros fins, conseguir a concentração necessária para evitar o baixo rendimento escolar. A partir de uma análise desse panorama, a psicóloga Helena Rego Monteiro acredita que esteja ocorrendo o que ela chama de "medicalização da vida escolar"."Hoje, o que parece existir como única opção é a lente da biomedicalização querendo ensinar que não só o 'fracasso' do escolar e suas condutas disruptivas, mas a vida como um todo tem um determinado remédio, uma pílula. Hoje, não é raro encontrar em mochilas escolares uma caixa de remédio dividindo o espaço com o lanche, os cadernos e as canetas, dando-nos a impressão de que, naturalmente, fazem parte do material escolar".É fato que muitas das ocorrências comuns ao comportamento de alguém que tem TDAH podem ser identificadas em pessoas que não têm o distúrbio. E isso exige atenção. "Quem, nos dias de hoje, não faz mais de uma coisa ao mesmo tempo, ou melhor, várias coisas ao mesmo tempo? Quem não sente medo, não sente uma demasiada tristeza em certos confrontos com as produções de subjetividades do mundo contemporâneo? Então somos todos desatentos, hiperativos, portadores do pânico ou deprimidos?", questiona Helena, fazendo um alerta para que nem todos sejam taxados de TDAHs antecipada e equivocadamente.Para o cuidado necessário ao diagnóstico do TDAH, Dra. Lais tem uma definição que segue à risca: só existe transtorno quando há prejuízo. "Tem pessoas que tiram partido da sua hiperatividade: elas conseguem fazer muitas coisas ao mesmo tempo e fazem bem. Então não tem transtorno, elas vivem muito bem com a hiperatividade delas", diz, acrescentando que muitas vezes características de TDAH existentes num indivíduo não têm efeito significativo em sua vida e especificando que o maior problema do TDAH é atrapalhar as funções executivas.Nas crianças, essas funções seriam atividades do dia-a-dia como almoçar ou tomar banho, por exemplo, que poderiam deixar de ser momentos simples para se tornar demorados ou complicados, mostrando a dificuldade - comum aos portadores de TDAH - de começar e terminar uma tarefa. Na escola, as funções poderiam ser escrever uma redação ou ler o enunciado de uma questão de prova. Muitas vezes quem tem TDAH se sai mal em testes simplesmente porque não teve paciência de ler um texto até o fim. O grau de inteligência que eles apresentam é igual ao dos demais alunos, mas como seu desempenho passa a ser sempre baixo, eles se sentem desestimulados e mais uma vez a escola perde para uma série de outras atividades mais interessantes em que eles se saem bem. À medida que um indivíduo cresce, o grau de dificuldade das tarefas que ele precisa realizar tende a aumentar e, com isso, a frustração por não terminar as atividades ou não obter sucesso ao realizá-las também aumenta.Dra. Helena questiona a maneira como é feita a separação entre crianças "normais e anormais" e acredita que "o pior efeito do TDAH para a vida de crianças e adultos é ser rotulado pelo saber-poder médico como um 'doente'". A psicóloga explica que, para definir a existência do TDAH em indivíduos, os especialistas se baseiam em um manual, que ela não considera suficiente. "A partir do manual seremos capazes de separar doentes e sadios, normais e anormais; poderemos identificar aqueles que desviam do padrão. Nesse sentido, a pergunta que temos a fazer é: desviar do padrão não é bom para quem?"Dra. Lais conta que, antes de receitar remédio para um paciente, faz uma análise completa de como ele se comporta na escola, mas não se limita a isso. Ela também procura saber, através de relatórios, como é seu paciente em todos os outros ambientes de sua vida - em casa e em momentos de socialização e brincadeiras, por exemplo. Somente quando constata que em todos os setores ele apresenta características de TDAH ela tem certeza da existência do Transtorno e prescreve a medicação. Se o problema se verificar em apenas uma das áreas, a solução é diferente, pois não se trata de TDAH e então receitar metilfenidato seria um equívoco.Mara sempre achou Fernando diferente das outras crianças, levou-o a vários médicos até se certificar do que tinha e concorda com a Dra. Lais, afirmando que os prejuízos do TDAH são indiscutivelmente sentidos por ele em vários aspectos de sua vida. "Após quase cinco anos em duas faculdades, Turismo e Hotelaria, e depois Design, em que cursa o quinto período, meu filho pensa em largar tudo novamente. Está tentando entrar no mercado de trabalho fazendo Auto-Cad, é muito só e isolado, sofre muito com isso, e com todos os tratamentos que fez, ainda não se encontrou. Isso não é invencionice".Se ser taxado de "doente" é ruim, não ser diagnosticado e tratado pode trazer conseqüências ainda piores para quem tem TDAH. O site da Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA) afirma que uma de suas grandes lutas é que "o TDAH seja identificado num grande numero de crianças e adolescentes que estão enfrentando grandes dificuldades na vida acadêmica, sem receber diagnóstico ou tratamento adequado". A associação enfatiza ainda que, mesmo com o aumento de 940% das vendas de metilfenidato de 2000 para 2004, apenas 5% dos pacientes com TDAH no Brasil são tratados.Um grande problema da atualidade seria o uso indevido do metilfenidato. Pessoas que não precisam de fato da substância, mas que sabem que o medicamento resulta num aumento de concentração e poder de foco, têm recorrido a ele para render mais no trabalho ou conseguir dar conta, com sucesso, de um grande número de atividades, pressões e responsabilidades.Para cada caso, um tratamentoConforme enfatiza a Dra. Lais, a neurologia, sozinha, é capaz de tratar casos em que o TDAH se apresenta isolado de alguma outra condição associada – as chamadas comorbidades. Para essas ocorrências, uma medicação baseada em metilfenidato seria suficiente. No entanto, 2/3 das pessoas que têm TDAH têm comorbidades, que exigem a associação de tratamentos diferentes à neurologia. Um transtorno de ansiedade, por exemplo, poderia ser acompanhado por uma terapia cognitivo-comportamental; o aparecimento de uma dislexia necessitaria do acompanhamento de uma fonoaudióloga; transtornos afetivos de humor bipolar exigiriam o suporte de um psiquiatra e até de uma outra medicação.Fernando representa um caso em que foi necessário associar tratamentos diferentes. Hoje um estudante universitário de 23 anos de idade, ele já fez onze de psicoterapia e cinco de terapia cognitivo-comportamental. Só começou a tomar metilfenidato aos 16 anos de idade. Mara sentiu que o remédio, apesar de contribuir positivamente, não é suficiente sozinho e serve a um propósito específico: ajudá-lo a se concentrar nas aulas.Dra. Lais admite que o metilfenidato, apesar de geralmente ser bem tolerado, pode ter efeitos colaterais, mas somente enquanto a substância ainda estiver no sangue de quem a ingeriu. Inibição do apetite é geralmente o primeiro efeito, mas também pode ocorrer um aumento da emotividade em crianças. Taquicardia e dor de cabeça muito raramente aparecem. Associado à perda de apetite está o temor dos pais quanto a problemas de crescimento geralmente ligados à medicação. Na verdade, o que acontece é que em algumas fases da vida de quem toma o remédio o crescimento fica menos acelerado do que poderia - mas a altura final do indivíduo não é afetada, conforme explica a neurologista.A especialista explica ainda que o risco de o medicamento aumentar o uso de drogas é um mito que não procede, pois geralmente quem tem TDAH recorre às drogas procurando alívio e fuga após sofrer inúmeras e sucessivas frustrações, e o remédio serve justamente para ajudar a evitá-las e assim também diminuir a possibilidade de que as drogas sejam buscadas.TDAH em famíliaSegundo a neuropsiquiatra Tania Almeida, especializada no atendimento a famílias que têm membros com TDAH, é importante que os portadores do Transtorno e as pessoas que convivem com eles conheçam a maneira como funcionam. "O TDAH é uma disfunção que se expressa por comportamentos peculiares que, se conhecidos, podem ser levados em conta pelo próprio portador – para criar mecanismos compensatórios – e pelos que o cercam – para adequarem suas cobranças e ampliarem suas manifestações de reconhecimento pelo esforço que os portadores fazem para se adaptarem a determinadas exigências sociais".Uma dica é evitar a cobrança excessiva, valorizando o que é realmente importante. "Eles (os portadores de TDAH), eventualmente, precisam de mais tempo e mais silêncio para fazerem exercícios escolares e provas; precisam ser auxiliados a criar mecanismos compensatórios para não esquecer, não perder, se organizar, se concentrar; precisam que nós selecionemos dentre as mil e uma incorreções de seu comportamento, poucas para chamarmos atenção, sob pena de serem repreendidos ininterruptamente e ampliarem seu comprometimento no relativo à auto-estima", alerta Tania.A neuropsiquiatra enfatiza o quanto pode ser lucrativo o resultado de uma maior compreensão do TDAH. "Pais e parentes esclarecidos, professores e cuidadores esclarecidos, portadores e amigos esclarecidos sobre o funcionamento da disfunção podem com ela lidar de maneira mais favorável, ajudando a sobressair as competências que esses indivíduos também têm - muitas vezes, especiais competências - e não as suas incompetências".

Sou adolescente, tenho TDAH e tô deprimido, vale a pena?

César ou "duca", como ele gosta de ser chamado, é o filho de uma grande amiga, muito embora a última vez que eu a vi, faz uns dois anos ou mais. Um sábado desses, quando a campainha tocou eu me assustei, afinal, eu não estava esperando nenhuma visita. Qual não foi a minha surpresa, quando o porteiro anunciou-me que havia um rapaz querendo falar comigo, de nome Duca. Duca? eu perguntei. Deve ser engano, eu não conheço rapaz nenhum com esse nome. Ele está na calçada, querendo entrar, o que eu faço, perguntou o porteiro? "Peraí", eu respondi, e fui até a varanda dar uma olhada no tal rapaz. De cima pra baixo a pessoa fica diferente, eu falei: - oi! e ele olhou pra cima e disse: oi, Evelyn! Nossa, quando eu ouvi aquela voz, num flash de segundo a minha mente foi envolta por anos de lembrança, do casamento da Vera, mãe do "duca", da gravidez proibida, da mala que eu emprestei pra Vera, nossa, um monte de lembranças, uma enxurrada delas... e é claro! é claro que agora eu me lembrava perfeitamente do duca, o duquinha! é claro! Pode mandar subir, eu disse ao porteiro. Bem, pra não prolongar muito a história, quero dizer a vocês que o duca me deixou com uma batata quente na mão. Ele estava ali, pedindo ajuda, pois não se lembrava de mais ninguém com quem pudesse contar. Sua mãe "surtou", como ele disse, e não quer saber de nada, já bateu o martelo, ou seja, disse ao filho que iria interná-lo. Que ele não tinha jeito mesmo, que nunca quis "lé com cré", que o pai dele é que foi certo de ter sumido de casa, que ele sempre dizia que o fiho nunca iria ser ninguém na vida, e blá, blá, blá ... o duca está usando drogas, não conseguiu terminar a sétima série, não trabalha, não ganha dinheiro, blá, blá, blá, ..., e está numa pior. Ele me disse que a mãe não tem moral nenhuma pra falar assim com ele, que a mãe é uma "louca", que bebe até cair, que não sabe o que quer, que sempre gritou com ele a vida toda, que sempre infernizou a vida dele, e o que ela quer agora? Interná-lo? "- Se ela me internar, eu juro por tudo, eu nunca mais vou perdoá-la, nunca mais vou olhar pra cara dela!" "- O que vocês fariam no meu lugar? Alguém me dá uma dica?" Entre trapos e farrapos, papo vai papo vem, muitas idas e vindas, ficou claro pra mim que o duca estava muito deprimido. Sentindo-se sozinho, desacreditado, se achando um azarado, um porcalhão, que só fazia m., um mentiroso, um podre, um lixo bichado, blá, blá, ..., nossa, coitado do duca... fiquei sabendo por ele, que sua mãe pensa que ele está indo num curso técnico de mecânica mas que ao invés de ir, ele ia para os morros pra conseguir droga e que ele estava preocupado por que um dia a mãe iria descobrir, e aí? ele me disse que a mãe pegou a droga no bolso dele e aí, a vida dele não teve mais sossego e ela estava fazendo a maior pressão pra interná-lo. Duca estava com 24 anos, magro, abatido, fumou um cigarro atrás do outro enquanto esteve ali comigo. Falou que depois dos 15 anos, ele só foi piorando, passou a detestar a escola, lugar onde ele era obrigado a ficar sem entender nada, sem ter amigos (pois ele era maltratado pelos garotos da turma) e uns professores horríveis, que ele olhava pro quadro e parecia que sua cabeça não tinha cérebro, que ele estava sem memória, errava tudo, perdia tudo, morria de vergonha das pessoas, e então faltava mais que ia e só foi ficando em recuperação até que um dia não deu mais, a mãe foi chamada e ele foi convidado a sair do colégio, por estar andando com um grupinho da pior qualidade (foi quem introduziu a maconha na vida dele). Tentou mais dois colégios mas não aguentou nem 2 semanas. Tentou morar com a avó em Itaipava no ano passado, e segundo ele, desde ali, passou a ter vontade de morrer, de sumir, se sentindo um fracassado, e cada vez mais viciado. A avó não suportou ver o neto assim e ele teve que voltar pra casa da mãe, que só sabe dar castigos e lição de moral. Depois de umas duas horas que estávamos ali conversando, ele me disse que ele tinha um "troço". Troço? o que? "- um tal de DDA". "- Minha mãe me levou num médico amigo dela e ele ficou falando comigo mais de uma hora e no final ele disse que eu tinha várias doenças que eu teria que tratar, senão eu só iria piorar cada vez mais." Ele disse que eu estava deprimido, possivelmente pelo uso das drogas, e que eu tinha esse tal de dda. Passou um monte de remédios pra mim. Minha mãe disse que eu só dava despesa pra ela, que era só isso o que eu sabia fazer, dar despesa pra ela. Ficou louca quando viu o preço da receita, quase trezentos reais!! e antes que ela desse um vexame na farmácia, eu peguei a receita da mão dela e saí correndo da maldita farmácia e fiquei na casa de um cara aí, por uns três dias, ... eu estou acabado. Entre choro e desgraça, combinei com o duca que eu tentaria falar com a mãe dele e que tentaria acalmá-la e conversar com ela sobre tentarmos uma outra solução para o problema dele. De fato, uns dias após a nossa conversa, eu ainda estava chocada, me lembrava muito de quando a Vera alisava a barriga dizendo que o filho dela seria um grande homem, como o pai, da alegria dela pintando o quarto do filho, mas também me lembrei de que ela fumou a gravidez toda e como aquilo a deixava culpada... Combinei um café com a Vera na minha casa, no sábado seguinte. Ela não veio mas veio no outro, 2 semanas depois. Nossa, conversamos muito, ela falou do TDAH do filho, que desde os 12 anos havia sido diagnosticado, mas que os avós, pais dela, não deixaram o duca tomar, por se tratar de remédio de faixa preta. Nossa, e falou de tanta coisa... falou que o duca já tinha tentado o suicídio uma vez, há uns anos atrás... e que ele vivia deprimido, sozinho e calado. Disse que essa "longa novela" já ia pra lá de dez anos e que ela já tinha "jogado a toalha". Que não aguentava mais e que ia pedir a um médico, primo dela, que fosse dar um passeio com o duca, sem que ele soubesse, e o levasse para um hospital psiquiátrico. Disse que ela não tinha outra opção. Que já havia tentado tudo. Que ele acabou com a vida dela, Vera. --- Eu fiquei com um bolo na garganta, não subia nem descia. Sem mais nada dizer, ela se levantou e foi embora. Pediu que eu ficasse longe do filho porque eu não podia fazer nada pelo duca. "- E se ele se matar, já pensou? Eu não iria me perdoar... pelo menos internado, eu tenho a sensação de ter feito o melhor pra ele e o mais seguro." E foi. E eu fiquei ali, igual estátua, por um longo tempo, pensando em tudo o que ela havia me dito. Agradeci pelos filhos que tenho e fui tomar um banho e um tylenol pois a minha cabeça parecia ter uns 600kg...

A Depressão é um fator de risco para o agravamento das dificuldades apresentadas pelos portadores de TDAH e é encontrada freqüentemente como sendo uma das comorbidades do TDAH. Sempre que atendermos uma criança ou um adolescente ou um adulto deprimido, temos que tratar a depressão, é claro, mas logo que o quadro depressivo estiver controlado, temos que fazer uma triagem para o TDAH. Afinal, podemos estar diante de uma comorbidade. O TDAH quase nunca vem sozinho. DEPRESSÃO e uso de álcool e ou drogas fazem parte das comorbidades do TDAH.
A % de comorbidade entre depressão e o TDAH é alta, podendo chegar a mais de 20%, e compromete a adaptação e o desenvolvimento da criança. Na depressão, o humor é triste ou irritável, com perda de interesse por atividades que eram prazerosas, alterações no apetite e no sono, lentificação psicomotora, fadiga fácil, culpa excessiva e as vezes, idéias de suicídio. Podem apresentar sintomas de somatização, como náuseas, dor de barriga, ou outros, principalmente perto das provas. Em crianças menores a depressão pode apresentar ausência de crescimento e ganho de peso, além de retraimento social, recusa em ir à escola, irritabilidade e agressividade.
Adolescentes deprimidos tendem a apresentar alterações de conduta e abuso de álcool e drogas. Um episódio depressivo em crianças dura em média 7 meses e meio e apresenta risco de recorrência de 72% em um período de 5 anos. Em adultos, a situação se complica ainda mais, com alto impacto adverso.
A presença da depressão sobreposta ao TDAH exacerba as dificuldades, com piora da capacidade atentiva e mnemônica, queda acentuada do rendimento escolar, sensação de fracasso e agravamento da baixa auto-estima. A depressão pode aumentar a agitação psicomotora e a impulsividade das crianças com TDAH, tornando-as mais expostas a acidentes e comportamentos disruptivos.
A % de depressão em TDAH é de 14% segundo Souza e cols., 2001, GEDA. Crianças com TDAH tem prevalência muito maior para depressão do que crianças com diversas dificuldades escolares e sem o diagnóstico de TDAH, mostrando a alta prevalência de depressão com o TDAH. Viu-se que embora o TDAH seja um fator de risco para a depressão, a remissão do TDAH não determinava, necessariamente, a remissão da depressão. TDAH e depressão parecem ter cursos distintos ao longo da vida e representam uma comorbidade verdadeira que merece atenção clínica.
Quanto ao tratamento, o (MPH) metilfenidato é a droga de primeira escolha para o tratar o TDAH. A associação do MPH com um ISRS-inibidor seletivo de recaptação de serotonina (sertralina ou fluoxetina) mostra resultado eficaz e seguro. Começar tratando a depressão e depois associar o metilfenidato(ritalina ou concerta).

Conclusão: De tudo, eu lamento que a família tenha impedido o tratamento do TDAH do duca. Saabemos que quanto maior o número de comorbidades, pior a evolução do quadro e pior o prognóstico. E espero que sua mãe esteja certa e que ele saia bem da internação e que dê continuidade ao seu tratamento. O TDAH se não é curável, é tratável, e pode evoluir muito satisfatoriamente em muitos casos.